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15. April 2013

Entscheid über Leben und Tod

Sterbehilfe wird immer häufiger genutzt. Aber kann man als Mensch über so etwas Grosses wie den Tod entscheiden? Haben wir überhaupt das Recht, den Zeitpunkt selber zu bestimmen? Ein Streitgespräch zwischen der Exit-Präsidentin, einem Palliativmediziner und einem Ethiker.

Saskia Frei, Rouven Porz und Daniel Büche (von links) diskutieren 
über Leiden und Sterben
Saskia Frei, Rouven Porz und Daniel Büche (von links) diskutieren 
über Leiden und Sterben, die Verantwortung der 
Ärzte und Wertvorstellungen in der Schweiz.

Trauma nach Sterbehilfe? Eine Studie belegt: Jede vierte Person, die einem assistierten Suizid beiwohnte, litt später unter psychischen Problemen. Was sagen Frei, Porz und Büche dazu? Zum Online-Exklusiv-Interview

Hat jemand von Ihnen schon mal einen nahen Angehörigen beim Sterben begleitet? Und war Sterbehilfe dabei ein Thema?

Saskia Frei: Mein Vater starb vor 22 Jahren an Krebs. Vom Zeitpunkt der Diagnose bis zum Tod verging nur ein Dreivierteljahr. Er war erst 62, stand noch im Berufsleben, es war nicht einfach für uns. Letzten Oktober starb meine Mutter, nach acht Jahren mit Alzheimer. Ich habe sie durch diese Krankheit begleitet. Sterbehilfe war vor 22 Jahren noch kein Thema, und meiner Mutter fehlte die Urteilsfähigkeit, um von Exit begleitet zu werden. Für mich aber war es eine Bestätigung, dass es richtig ist, bei Exit dabei zu sein, es ist einfach ein beruhigendes Gefühl. Das ist übrigens auch ein Hauptmotiv für die Mitgliedschaft.
Rouven Porz: Ich musste mich bisher noch nie so direkt persönlich damit auseinandersetzen.
Daniel Büche: Mein Schwiegervater starb vor zwei Jahren, aber ganz plötzlich an einem Herztod in einer Theateraufführung, von daher war eine Sterbebegleitung nicht möglich. Wir haben übrigens viele Patienten in der Klinik, die bei Exit sind und die genau das sagen: Die Mitgliedschaft ist für sie beruhigend — eine Versicherung

Wie häufig sterben denn Ihre Patienten mit Hilfe von Exit?

Büche: Nicht oft. In den elf Jahren, in denen ich in der Palliative Care arbeite, waren es vier Patienten, von denen ich es weiss, und vielleicht noch zwei, drei, bei denen ich es annehme. Zum Vergleich: Pro Jahr sterben bei uns etwa 200 Menschen. Es befassen sich viel mehr mit Exit, als das Angebot der Suizidbeihilfe tatsächlich beanspruchen.
Frei: Für mich ist das ein gutes Zeichen. Exit gibt es ja nun seit über 30 Jahren, und wir haben die Palliativmedizin von Anfang an unterstützt. Exit nimmt den Leuten ein bisschen die Angst vor dem Sterbeverlauf, das hören wir oft. Wir erleben auch immer wieder Menschen, die das Rezept für den tödlichen Cocktail schon bekommen haben und damit eigentlich sterben könnten, es aber nicht benutzen. Nur schon dadurch, dass sie wissen, sie könnten, wenn sie wollten, können sie anders loslassen.
Porz: Ich finde die Trennung zwischen Palliativmedizin und Sterbehilfe manchmal etwas künstlich: Beides kann die Angst vor dem Sterben lindern.

Dennoch stehen Sie, Herr Büche, der Sterbehilfe skeptisch gegenüber. Weshalb? Das klingt doch nach einer vernünftigen Sache.

Büche: Wir bewegen uns hier aber auf einem Gebiet, wo man nicht nur über Vernunft reden kann. Ist der Tod etwas Vernünftiges? Meine Skepsis beruht auf mehreren Elementen, allen voran die Frage nach der Urteilsfähigkeit des Sterbewilligen. Kann ich als Mensch über so etwas Grosses wie den Tod wirklich entscheiden, kann ich alle Konsquenzen abschätzen? Ich sage: Nein, das geht nicht. Jeder hat seine Vorstellung, was nach dem Tod kommt, aber niemand weiss es. Und man kann nicht auf den Entscheid zurückkommen, sich das Leben zu nehmen. Ausserdem, kann der Patient wirklich autonom entscheiden? Er befindet sich in einem Netz von Abhängigkeiten, Freunden, Angehörigen. Sieht er alle Konsequenzen seines Entscheids? Die Frage ist auch, wie viel die Gesellschaft mittragen muss — und wie viel man der Ärzteschaft zumuten kann.

Frau Frei?

Frei: In der heutigen Zeit, wo wir uns keine religiösen Vorschriften mehr machen lassen müssen, bleibt am Schluss nur der Entscheid des urteilsfähigen Menschen übrig. Wir fällen dauernd Entscheide von enormer Tragweite, im Beruf, beim Partner etc. — einige von denen lassen sich nur schwer rückgängig machen. Das Bundesgericht hat meiner Meinung nach kluge Vorgaben für die Sterbehilfe gemacht: Es hat nicht gesagt, wie schwer die Krankheit sein muss, nur, dass der Mensch urteilsfähig sein muss. Ob er das ist, gilt es im Einzelfall immer genau zu überprüfen. Der Entscheid muss ausserdem autonom, wohlerwogen und dauerhaft sein. Das heisst, man muss sich sehr intensiv damit auseinandersetzen. In unseren Statuten haben wir die Schwere der Krankheit allerdings schon definiert: Entweder ist jemand todkrank, oder er leidet an unerträglichen Schmerzen oder einer unzumutbaren Behinderung. Die letzten beiden sind zugegebenermassen subjektive Kriterien.

Der Seelsorgerische Aspekt ist eigentlich viel wichtiger als die Sterbehilfe. – Saskia Frei, Exit-Präsidentin

Herr Porz, haben Sie Vorbehalte gegenüber der Sterbehilfe, wie Exit sie betreibt?

Porz: Ich hoffe, Sie haben hier keinen Ethiker eingeladen, weil Sie sich in diesem sensiblen Bereich eine abschliessende Antwort erhoffen. Mich interessieren die Werte, die hinter den Vorbehalten stehen. Bei Herrn Büche schimmert die Idee einer Heiligkeit des Lebens durch, zudem ein starkes Berufsethos als Mediziner, der ja generell für das Leben handeln soll. 
Büche: Beides korrekt. Und damit wir uns richtig verstehen: Der Mensch hat ein Recht darauf, Suizid zu begehen, damit habe ich keine Probleme. Aber wenn das plötzlich zu einem Einforderungsrecht wird, ist das eine Bürde, die ich mir als Mediziner nicht auferlegen lasse.
Frei: Das kann ich völlig verstehen. Ich kenne einige Ärzte, die bereit sind, Patienten die Urteilsfähigkeit zu bescheinigen, aber sie stellen kein Rezept aus.
Büche: Ich will Kolleginnen und Kollegen nicht verurteilen, die das anders handhaben, aber mein Kummer, dass Suizidbeihilfe einforderbar wird, ist gross.

Die demografische Entwicklung dürfte dafür sorgen, dass das Thema aktuell bleibt. Es gibt immer mehr Alte und Kranke.

Frei: Die Schweizer Bevölkerung hat sich in den letzten Jahrzehnten verdoppelt, unsere Mitgliederzahlen wachsen rasant, wir sind jetzt bei etwa 66 000 Personen. Entgegen der medialen Aufmerksamkeit ist die Sterbebegleitung aber eigentlich ein Nebenpunkt unserer Arbeit. Die Leute kommen hauptsächlich wegen der Patientenverfügung und den Beratungen zu uns. Wir führen pro Jahr etwa 2000 Gespräche mit Menschen in schwierigen Situationen. Da betreiben wir Lebenshilfe und manchmal auch Suizidprävention.
Porz: Sie ersetzen quasi die Kirche. Früher gingen die Menschen dorthin, um über Probleme zu reden oder über ihre Angst vor dem Sterben, jetzt kommen sie zu Ihnen.
Frei: So ist es. Ärzte haben oft keine Zeit mehr für solche Gespräche.

Interessanterweise kommt der Widerstand gegen die Sterbehilfe ja stark aus kirchlichen und religiösen Kreisen.

Frei: Wenn man ein sehr religiöser Mensch ist, findet man vielleicht, man wolle sein Sterben erdulden, denn danach wirds ja besser. Aber für Nichtreligiöse ist klar: Das Leben ist keine Strafaufgabe Gottes, die man bis zum Schluss aushalten muss. Meine Erfahrung ist, dass jene, die den Schritt wirklich machen, sehr gut informiert sind und eine grosse Abgeklärtheit ausstrahlen. 
Büche: Ich hoffe eigentlich, dass sich dieses Kirchenbild überlebt hat. Die Wissenschaft hat sich mittlerweile sehr ernsthaft mit Nahtoderlebnissen auseinander gesetzt. Da gibt es Phänomene, die sind nicht einfach zufällig. Menschen beschreiben immer wieder auch Glücksgefühle, Erlebnisse, welche die Kirche vielleicht als Paradies oder Ähnliches bezeichnet. Als Palliativmediziner, der schon viele Menschen beim Sterben begleitet hat, stelle ich noch ein anderes Phänomen fest: Häufig kommt vor dem Tod eine Phase, in der die Schmerzen und das Leiden nachlassen, in der die Patienten grosse Glücksgefühle haben, sich selbst und ihrem Umfeld gegenüber. Eine solche Erfahrung hat wahrscheinlich einen Sinn, dies möchte ich den Sterbenden nicht vorenthalten.

Die Mitgliedschaft bei Exit ist für viele Patienten beruhigend – eine Versicherung. – Daniel Büche, Palliativmediziner

Zum Beispiel?

Büche: Eine anekdotische Geschichte aus meiner Familie: Meine Ur-Urgrossmutter sagte ganz am Schluss: Jetzt will ich noch ein Bier, und zwar bis oben voll. Man brachte ihr eins, sie fasste hin und sagte, das ist nicht bis oben voll. Man goss nach, sie trank und starb. Vergleichbare Geschichten gibt es immer wieder. Und ich will Menschen nicht bei einer Abkürzung unterstützen, wenn ich weiss, da gibt es Phänomene, die sie erleben könnten und die vielleicht sehr zentral zum Menschsein dazu gehören.

Aber machen Ärzte nicht eigentlich dasselbe, wenn sie zu einem bestimmten Zeitpunkt die lebenserhaltenden Massnahmen reduzieren?

Büche: Ich glaube, da wird die Medizin masslos überschätzt. Ziel der Palliativmedizin ist, die Symptome zu lindern, ob damit das Leben des Patienten verlängert wird oder nicht, spielt eine untergeordnete Rolle. Arzneimittel können Patienten auch umbringen, dies geschieht unbeabsichtigt, ist aber eine bekannte Tatsache. Klar gibt es Situationen, in denen wir jemanden mit viel Aufwand am Leben erhalten. Und wenn von ihm dann Signale kommen, dass er genug hat, können wir die Massnahmen reduzieren und tun dies auch.
Frei: Aber ich nehme an, wenn eine Patientenverfügung da ist, hilft Ihnen das schon, oder? Man sollte allerdings regelmässig schauen, ob man wirklich immer noch will, was da steht. Je älter wir werden, desto toleranter werden wir auch, was das eigene Leiden betrifft.
Büche: Absolut, Patientenverfügungen helfen uns. Und ich sage immer, mit der Steuererklärung sollte man auch die Patientenverfügung nochmals ansehen.
Porz: Das klingt jetzt allerdings sehr schweizerisch! (Gelächter)

Jährlich sterben etwa 60 000 Menschen in der Schweiz, 2012 hat Exit 350 in den Tod begleitet, also gerade mal 0,6 Prozent. Das klingt nach wenig, aber vor fünf Jahren waren es erst halb so viel. Ein kleiner Boom also.

Frei: Das relativiert sich ein bisschen, weil die Zahl der Einwohner stark zugenommen hat. Es ist aber schon so, dass rund 75 Prozent der Bevölkerung der Sterbehilfe positiv gegenüber stehen. 
Porz: Kann man als Ausländer die Dienste von Exit in Anspruch nehmen? 
Frei: Nur wenn man einen Wohnsitz in der Schweiz hat. Das liegt daran, dass es für uns sehr aufwändig ist, die Abläufe und Standards im Sterbehilfeprozess sicherzustellen. Wir wären personell und finanziell überfordert, diese auch im Ausland zu garantieren. Es gibt ja auch andere Organisationen, die sich um diese Leute kümmern.

Aber nochmals zurück zur Frage: Gibt es einen Boom?

Frei: Wenn, dann deshalb, weil hier so viele Menschen hinter dem Konzept stehen. In Deutschland wäre das übrigens eigentlich genauso, aber sie haben dort nicht die gleichen direktdemokratischen Strukturen, um es durchzusetzen.
Porz: Ich glaube auch, dass es damit zu tun hat, dass Sterbehilfe in der Schweiz derart akzeptiert ist. Die Idee der individuellen Entscheidungsfindung ist hier sehr wichtig. Das gilt auch für das Lebensende. Bemerkenswert finde ich, dass man hier offensichtlich glaubt, man könne den Tod regeln und mit einer Exit-Mitgliedschaft die Angst vor dem Sterben im Zaum halten. Das ist doch sehr erstaunlich. Im Grunde ist es ein bisschen wie mit den Versicherungen.
Frei: Absolut, es ist wie eine Hausratsversicherung: Jeder hat eine und hofft, dass er sie nie brauchen wird.

Die Selbstbestimmung ist in der Schweiz wichtiger Wert. Auch am Lebensende. – Rouven Porz, Ethiker

In Europa geht fast nur die Schweiz so liberal mit dem Thema um. Haben wir hier andere Wertvorstellungen?

Porz: Es gibt Werte, die überall gleich wichtig sind, zum Beispiel will jeder das Beste für seine Kinder. Aber es gibt Länder, wo gewisse Werte wichtiger sind als andere. Mir scheint, dass die Selbstbestimmung in der Schweiz ein sehr wichtiger Wert ist, wichtiger als anderswo.

Gegner befürchten, dass eine Institutionalisierung der Sterbehilfe dazu führt, dass Alte, Kranke und Behinderte unter Druck geraten könnten, der Gesellschaft ihre weitere Anwesenheit gefälligst zu ersparen.

Frei: Ich finde das ein hilfloses Argument. Wie damals als die Fristenlösung debattiert wurde. Da hiess es, es würde zu einem Boom von Abtreibungen ­kommen, wenn man den Schwangerschaftsabbruch legalisieren würde. Das Gegenteil war der Fall. Es ist ein Angstargument, und ich kenne nicht einen ­einzigen solchen Fall. Wir erleben viel mehr, dass die Angehörigen versuchen, jemanden davon abzubringen, mit unserer Hilfe zu sterben.

Was erleben Sie diesbezüglich, Herr Büche?

Büche: Ich muss gestehen, dass ich diese Angst schon ein bisschen habe. Viele Menschen am Lebensende denken, da habe ich das ganze Leben lang gespart, und all das soll nun fürs Pflegeheim draufgehen? Wäre es nicht besser, jetzt zu gehen? Solche Gespräche führen wir, es gibt Leute, die finden, nein, das bin ich nicht mehr wert. Ob und wie oft sie sich wirklich fürs Sterben entscheiden, darüber habe ich keine Daten. Aber es ist eine gesellschaftliche Frage: Was sind uns ältere Menschen wert? In anderen Kulturen wäre völlig klar, dass ältere Menschen geschützt werden müssen, die haben die Weisheit und das Wissen, die haben den Stamm gross gemacht.

Haben Sie je erlebt, dass Angehörige Druck ausgeübt hätten?

Büche: Nein, das nicht. Es ist der Patient selbst, der sich unter Druck setzt. Aber es ist bekannt, dass es einen gewissen Nachahmungseffekt gibt, wenn sich jemand Prominentes mit Exit das Leben nimmt und das publik wird.

Warum ist Sterben ein solches Tabu?

Porz: Es hat in unserer Gesellschaft einfach keinen positiven Wert. 
Frei: Es ist quasi die letzte Niederlage, die man erlebt. Und es betrifft uns alle.

Aber gerade für die vielen religiösen Menschen ist es doch nur der Übergang in eine bessere Welt. Den könnte man doch entspannt angehen.

Frei: Die Vorstellung, ich sterbe und sitze dann glücklich auf einer Wolke im Paradies, haben, glaube ich, nur noch ganz wenige Menschen. Viele haben nur sehr diffuse Vorstellungen, wenn überhaupt. Ich persönlich weiss ja auch nicht, ob und wie es weitergeht, aber nur schon die Vorstellung, dass sich dann auf der anderen Seite alle wieder treffen, ist eine Katastrophe … (allgemeine Heiterkeit)
Porz: Sterben bedeutet Kontrollverlust. Und davor haben die meisten einfach Angst. Deshalb macht uns auch die Demenz so nervös. Wir leben in einer Gesellschaft, in der es sehr wichtig ist, das Leben selbst in die Hand zu nehmen und alles im Griff zu haben. Sterbehilfe ist ein Ausdruck davon, diese Kontrolle bis ganz zum Schluss behalten zu wollen.

Sie, Herr Büche, sind ja mit Sterben berufsbedingt dauernd konfrontiert. Für Sie ist es kein Tabu, oder?

Büche: Ich bin in der Tat regelmässig mit dem Tod konfrontiert, und dabei kommt man an die Grenzen der Machbarkeit der Medizin. Darin liegt auch die Faszination dieses Berufs. Und natürlich setze ich mich dabei auch mit meiner eigenen Endlichkeit auseinander und habe meine Vorstellungen, aber die verändern sich immer noch ein bisschen. Wie schon gesagt: Sterben ist die letzte Niederlage der Autonomie. Damit will man sich möglichst nicht auseinandersetzen. Das ist wie beim Raucher, der jeden Tag auf dem Zigarettenpäckchen lesen könnte, wie gefährlich das ist, was er macht. Er ignorierts und raucht weiter. Zudem bin ich überzeugt: Würden wir uns alle fünf Minuten mit dem eigenen Tod auseinandersetzen, könnten wir gar nicht leben.
Frei: Eine gewisse Verdrängung gehört zum Leben.

Autor: Almut Berger

Fotograf: Ueli Christoffel